摘要:探讨了肺纤维化的中医病名归属，以症状命名应为“短气”症，若从病因病机角度出发则可归为“肺痹”、“痿”范畴。认为“肺肾亏虚、痰瘀阻络、肺失宣降”为肺间质纤维化基本病理机制。肺纤维化脏腑病位在肺，但与脾、肾、肝、心、大肠等脏腑功能息息相关。指出肺间质纤维化属典型络脉病变，其主要治则包括补益肺气、健脾化痰、补肾纳气、活血化瘀、通络消积、宣降肺气等，简要介绍了各治则的药物选择。关键词:肺间质纤维化;辨证论治;肺痹;肺痿;短气肺间质纤维化是各种已知或未知原因导致间质性肺疾病的最终结局，包括特发性和继性两种，继发性肺纤维化以继发于系统性硬皮病等风湿免疫疾病多见。该病发病机制不清，与免疫功能相关，大多预后不良，尤以特发性肺间质纤维化为甚。中医药治疗可以减轻症状、改善肺功能、提高生活质量、延缓病情发展。    

      1 病名归属探讨肺间质纤维化主要症状为气短和呼吸困难，多呈进行性加重趋势，改变体位及活动后明显加重，咳嗽也为患者常见主诉，多为干咳少痰，或咳吐白色泡沫样粘痰，继发感染时可有咳吐黄痰、发热等症，全身症状可有消瘦、乏力、低热、食欲不振等，而“气短”为其最突出的症状，故中医以症状命名应为“短气”症，若从病因病机角度出发则可归为“肺痹”、“肺痿”范畴。肺痹强调邪实，为外邪痹阻、肺络失宣，而肺痿则为肺热叶焦、津血不足、络虚失养而导致肺脏萎弱不用的病理状态，是从本虚而言。“肺痹”病名首见于《内经》，为脏腑痹之一，《素问·痹论》曰:“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”《素问·玉机真脏论》又云:“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”，可见肺痹之成责之于外邪未解入里，内舍于肺，反映了由阳络(皮毛) 而及阴络(肺络)的发展过程。任何疾病的形成，都包括邪实和正虚两个因素，所谓“正气存内，邪不可干”，肺痹虽强调邪实，但正虚也是肺痹形成的另一个方面，陈士铎在《辨证录》中指出:“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。本句很好的概括了肺痹病因病机三要素，即“肺气虚、外邪侵袭、肺络痹阻”。    “肺痿”病名首先见于张仲景《金匮要略》，是指肺叶萎弱不用的一种慢性虚损性疾患，多为各种肺系疾患发展而成，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》云:“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者……为肺痿之病”，非常符合肺间质纤维化患者脉数、咳吐白色泡沫粘痰这些常见症状，本病多缘于气阴两虚，肺热叶焦，津血不足，失于濡养，以致肺叶枯萎，正如唐容川所云:“痿者，萎也，如草木萎而不荣，为津涸而肺焦也”。其发病机理又有虚热、虚寒之分，虚热多见，但有些患者或素体阳虚，肺气冷，或虚热肺痿，阴伤及阳，或外邪侵袭，耗气伤阳，又可导致肺气虚寒证。肺气虚寒，气不化津，则为痰为涎，胶粘肺络，虚滞相加，肺痿不用。另外，肺纤维化病情缠绵不愈，久病入络，痰瘀阻滞不充，络虚不荣，正所谓“络虚则痿”。肺痹与肺痿在一定条件下可以相互影响，互患为病，肺痹日久，因实致虚，可逐渐演变成肺痿;肺痿气虚，运化无权，推动不利，可导致肺络瘀滞，由虚致实。以“短气症”命名有助于了解该病的临床特点，而以“肺痹”、“肺痿”命名则便于掌握其病因病机及疾病演变过程。    、

       2 肺肾亏虚、痰瘀阻络、肺失宣降为肺间质纤维化基本病理机制本病发病老年人居多，年老体弱，脏腑功能及免疫防御能力下降，“邪之所凑，其气必虚”，所以肺肾亏虚为发病之本，正如《医门法律》言:“肺痿者……总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”，本病气阴两亏多见，然素体阳虚或疾病晚期阴虚及阳亦可出现肺脾肾阳气虚馁，运化水湿不利，化痰生浊，上贮于肺，而成脾肾阳虚、寒湿阻络之证。痰瘀阻络为标实之证，或为痰热胶结，伤阴耗液，或为寒湿痰瘀阻遏胸阳。脾为生痰之源，脾阳不振，运化水湿不利而成痰湿，而痰湿之化热化寒则随病人体质而变化。肺主气，司呼吸，主宣发与肃降，故宣降失常是肺系病的基本病理变化，而肺气上逆则是这一病理变化的必然结果。本病发病以及病情凶险，发展迅速，不在于外邪毒性之强弱，而在于本虚，与个人体质强弱、免疫功能状况及敏感性密切相关。

       3 辨脏腑定位肺纤维化脏腑病位在肺，但与脾、肾、肝、心、大肠等脏腑功能息息相关。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰液的生成往往与脾的运化水湿功能有关，所以有些患者脾胃虚弱、湿浊化痰，应肺脾同治;本病发病中老年居多，年老肾亏，肾不纳气，故呼吸困难、虚喘连连，动则加剧，此时应肺肾同治;中医阴阳五行理论中，肝属木，肺属金，有些患者忧思过度，或性情急躁，导致肝气不疏，肝火旺盛，会出现“木火刑金”现象，使肺的宣发肃降功能失常而发病，此时应该肺肝同治;心肺相连，疾病后期，肺病及心，出现心率加快，甚则水肿、不能平卧、心脏增大等症，这时应肺心同治;“肺与大肠相表里”，腑气不通、浊气上逆，肺失宣降，故应肺肠同治。只有正确辨识脏腑定位，才能更好地发挥中医辨证论治、整体调节的优势，同病异治，确立患者个体化治疗方案，取得理想疗效。

       4 主要治则及用药选择

      4. 1 补益肺气 肺气虚损既是发病之本，是病因，又是病理结果，因此补益肺气是一个贯穿本病始终的治则之一，临床可选用人参、西洋参、太子参、黄芪、红景天等，其中桑寄生不仅可以补肝肾、强筋骨，张锡纯又言其可以“补胸中大气”，而红景天具有益气养阴、清肺化痰作用，用于本病非常适合。另外土生金，肺气虚馁，理应选择云茯苓、白术、山药、薏苡仁、扁豆等健脾化湿之品，正如《医学心悟》中说:“久咳不已，必须补脾土以生肺金”。

       4. 2 健脾化痰 痰浊痹阻肺络是本病基本病机之一，痰的形成责之于脾虚失运，故可选用陈皮、半夏、瓜蒌、白芥子、胆南星、云苓、白术、苍术、皂荚、川贝等健脾祛湿，化痰止咳之品。

        4. 3 补肾纳气 “肺为气之主，肾为气之根 ”，生理上肺肾相依，关系密切，在病理上肺肾又可相互影响，如肾阴虚火旺可上灼肺金，导致肺肾阴虚，肾阳亏虚则脾阳不振，水饮化痰，上逆犯肺，所以，肺间质纤维化在其基本病理机制上主要又分气阴双亏、痰热阻络和脾肾阳虚、痰湿阻络两大证型，补肾纳气是改善症状稳定病情的关键治法，可适当选用山茱萸、麦冬、百合、枸杞子、紫菀、款冬花、核桃仁、蛤蚧、冬虫夏草、蝉蜕、沉香、肉桂、磁石、生龙牡、赭石等药。

       4. 4 活血化瘀、通络消积 肺间质纤维化属典型络脉病变，整个病情又有从气到血、由阳络而及阴络的发展规律，其络病病理涵盖络虚不荣、热毒滞络、络气郁滞、络脉瘀阻和络息成积等证型。临床上根据病情可选择地龙、天龙、蜈蚣、土鳖虫、水蛭、鳖甲、穿山甲、三棱、莪术等。

      4. 5 宣降肺气 肺主宣发和肃降，肺的宣发肃降以及开阖功能失常是所有肺病共同病机。宣降肺气，开合气机可选用杏仁、苏子、前胡、桔梗、桑叶、蝉蜕、麻黄、干姜、细辛、五味子、白果等，清代前贤陈修园所论非常精辟:“干姜以司肺之辟，五味子以司肺之阖，细辛以发动其开阖活动之力”，故麻黄、干姜、五味子、细辛等可配伍应用，宣敛结合、流畅气机，更好地维护肺的生理功能。   

       随着医学诊断水平的提高以及全球工业化带来的环境污染加重，肺间质纤维化的发病率逐渐升高，且本病为进行性加重疾病，病情凶险，对人民群众尤其是老年人身体健康构成较大威胁，现代医学尚无理想药物治疗方法，很多临床及实验研究显示中医药治疗肺间质纤维化取得可喜疗效，中医药治疗肺间质纤维化有待深入发掘和研究。    (本文校对:李振国 收稿日期:2010 － 02 － 21)· 1754·光明中医 2010 年 10 月第 25 卷第 10 期 CJGMCM October 2010. Vol 25.10