系统性硬皮病(以下简称本病)是以皮肤及内脏器官纤维化为特征的结缔组织疾病。笔者在临床实践中观察到本病的发生、发展与中医的经络密切相关。此不揣浅陋,试从经络论治本病,略陈管见,旨在抛砖引玉,以期提高临床治疗效果。不妥之处,敬请指正。

         1、病名应隶属于痹证本病临床表现可见皮肤顽厚或皮肤干燥发硬,状为主,气调则血亦和,通过调气以和血,达到冲任气血通和的目的,临床常选用天台乌药散或四制香附丸等方药。在运用调气药物(如香附、枳壳、木香等)的基础上,配上和血的药物(如当归、丹参、泽兰等);若气郁化热,则须加上山栀、夏枯草等药物以达清泻肝热;若肝郁伐脾则加茯苓、白术、陈皮等实脾之品;若肝气犯胃则配伍黄连、吴茱萸等药。

          2、调血以和气:《灵枢·百病始生篇》云:“若内伤于忧怒,则气上逆,上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,蓄而不去而积皆成矣。”临床上常见的偏血瘀性的痛经,多由气郁日久而导致血瘀,出经前或经期小腹既痛又胀,以痛为主,拒按,经行不畅,经色黑有块,血块排出后痛减,舌紫黯或有瘀点,脉弦滑或涩。此病虽主要在血,但是由气滞所引起的。血瘀气亦滞,气行血亦行,所以治疗瘀血性痛经,采用调血以和气的治法,达到活血通络,行气止痛的目的。在临床中常选用桃红四物汤加减。瘀血严重者选用《景岳全书·妇人规》通瘀煎。在药物配伍上,应在调血的基础上配伍行气药物,达到调血以和气的目的。若瘀久化热,应选用凉血祛瘀的药物佐以清热泻肝之品。

        3、调气以散寒《内经·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”在临床中,不论外感寒邪或虚寒内生抑遏机体阳气而致冲任气血运行不畅,寒与血相搏结,出现经前或经期小腹冷痛,得热痛减,按之痛甚,经量少,色暗红有块,舌边紫,苔白腻,脉沉紧。虽然病因在寒,但病机是由寒凝胞中所致冲任气血不畅,经络不通。故在治疗中应以温经散寒以祛邪,调气和血利冲任。通过气(益肾气,行气和血),达到散寒的目的。常选用温经汤或少腹逐瘀汤之类方药加减运用。4　虚性痛经4·1　和血以养阴:《诸病源候论·虚劳诸候·虚劳精血出候》“精者,血之所成也。”《类经·藏象类·藏象》张介宾注谓:“精足则血足而发盛。”在临床中由于禀赋怯弱,肝肾本虚或久病多产或房劳过度,以致精亏血少,冲任不足,胞脉失养而致经后小腹绵绵作痛,或头昏腰痛,经色黯淡,量少质稀,舌质淡红,苔薄白,脉沉弱。肝肾虚损之痛经,虽然关键是阴亏,但精血同源,气血相关,故在治疗上应益肾养肝,和血止痛。常选用调肝汤或一贯煎等方加减运用。若在临床中单方面补肝肾,忽视调和气血,则往往使疗效不著。

        4-1调气以养血:《血证论·阴阳水火血气论》云:“运血者即是气。”本法适用于气血虚弱,以气血虚弱,以气虚为著之痛经。在临床中由于素体脾胃虚弱,化源不足或大病久病之后或产后耗气伤血而致气血虚弱。本病关键虽然在气虚,但血为气之母,正如《胎产证治》所说“经止复腰痛者,血海空虚气不收也”。所以治疗气虚性痛经,多采用调气(益气、行气)以养血(补血、活血),通过益气养血,达到补虚止痛之目的。在方药选用上以当归补血汤等方药为主。由于气虚血不畅,故多在调气药物的基础上配伍养血活血之品。

        4-2 调血以益气:《温病条辨·治血论》“善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气……气能生血”。汪按:“血虚者,补其气血自生;血滞者,调其气血自通”。临床上不论产后失血过多或者妇科崩漏等多种原因引起失血过多而致冲任胞宫失养引起痛经,其关键虽然在血虚,但血虚气亦虚,血郁气亦滞,血的功能失常必然导致气的功能失常。所以治疗血虚性痛经,采取调血以益气的方法,收到养血益气,补虚止痛之功,由于脾胃为气血生化之源,故临床中多选用黄芪建中汤等方药加减运用。在方药配伍上应在补血方药的基础上配伍益气之品;若血虚肝郁配伍养肝解郁之品;若血虚生风则配伍育阴养血,柔肝熄风之品;若血虚致瘀,多配伍益气活血之品。如制革,肌肉消瘦,肢节屈伸不利,甚至指(趾)端溃疡,骨萎缩变。隋·巢元方把“皮肤顽厚”之症归于《风湿痹候》。内脏损害,累及肺者,咳嗽或活动后胸闷气短;病及脾胃,呕吐、呃逆泛酸、泻泄;损元阳,肾失开合之职,气化失司,而发浮肿。《素问·痹论》将这一病理转变过程,咎之于“病久而不去者,内舍于其合”、“痹之客五脏”并在文首冠以“痹论”,说明本病属于痹证的范畴。尽管近代有学者[1]遵《内经》之旨,把本病分为“皮痹、肉痹、筋痹、骨痹、脉痹”及“脏痹”等,这些只是按部位不同分类而已,由于本病临床表现复杂,皮、肉、筋、脉病常常互见,很难将皮痹、肉痹、脉痹截然分开,所以本病应以“痹证”命名更为确切。

         5、本病病位在经在络本病皮肤表现以硬化与萎缩为特点。病变虽然表现在皮肤肌腠,而实质是经脉、络脉损伤所为。为什么说是经脉、络脉损伤所为呢?众所周知,络脉就象网络一样遍布全身,外络肌表,内联脏腑,无处不至。浮络是孙络浮在肌表者,换言之,也就是说肌表不仅有皮肤肌肉组织,浮络也在其中;别络是由本经别走表里的经脉,起着沟通表里、联络脏腑器官的作用。正常情况下经络是运行气血的通路,病理状态下又成为疾病发展传变的渠道。系统性硬皮病不仅具有病起于络脉,其发展又有经络这种由表入里,沿经传变的特征:本病初期约70%~80%病人以指端遇冷变苍白青紫为首发症状[2,3]。这是寒客局部络脉,气血受阻所致,也是病发于络脉最早的标志。病后皮肤损害逐渐由指端延及手、腕至前臂,或皮损不愈依次累及肌肉、筋、骨。不愈,病变渐次深入,而后延及脏腑,并出现相应的临床症状。这一病理变化特点显然是沿经络相传,层层深入,由表及里,循经内传的有力征像。正如《素问·皮部论》所说:“邪客于皮,则腠理开,开则邪入,客于络脉,络脉满,则注于经脉,经脉满则入合于腑脏也。故皮者有分部,不与,而生大病也”。可见本病的发生发展无不与经脉、络脉损伤密切相关。正因为本病具有这一由表入里,由浅及深,沿经络相互传变的特征,所以说本病病位在经在络。

        6、本病以脾肾阳虚为本,寒凝血瘀为标本病的肢端型或弥漫型在临床上除了皮肤表现肿胀、硬化、萎缩外,还有2个突出的症状。一,畏寒肢冷;二,指端遇冷易变青紫,久之指端疼痛、溃疡。究其因,当责之脾肾阳虚。正常情况下肾脏内藏元阴元阳,总司一身之阳气,对脏腑起着温煦作用;脾有输布精气于全身之功能。肾阳虚,脏腑失于温煦,脾不散精,气血不足,以致营卫失和,卫外不固,寒邪趁虚袭之,客于络脉,阳气受阻,不能发挥温养肢体作用,致使畏寒肢冷。寒邪使气机收敛闭塞,轻者络脉营卫行涩,皮肤色泽晦黯,重者血瘀络脉,致使指端遇冷易发青紫,甚至络脉痹阻不通,指端溃疡、疼痛。正如清董西园《医级》所说:“邪之感人,非虚不痹。”《类证治裁·痹论》也云:“诸痹,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”故本病患者素体脾肾阳虚,营卫失和是致病的内在因素,风寒湿邪外袭是致痹的外在条件,寒凝肌肤,经络不通,终至脉络瘀结,是木病的主要病机。属本虚标实之证。

          7、治疗贵在温通本病自始至终是以络脉经脉损伤为病理基础,病因脾肾阳虚,寒凝血瘀阻络。治疗应以温阳散寒、活血通络为治则。据“气行则血行”之原则,补气之药不可少,以增温阳通络之力。方取《外科全生集》之阳和汤加丹参。阳和汤中鹿角胶温补肾阳,姜炭温中散寒,肉桂温通络脉;熟地滋阴补血;白芥子温化寒痰,消肿通络;麻黄辛温达表,温散寒邪。诸药共奏温阳散寒之功。丹参有“一味丹参,功同四物”之说,加入阳和汤中与温散寒邪之品相伍,可增加温通络脉之效。现代实验研究表明,丹参具有调节血流功能,改善血流循环的作用。单味中药,诸如活血化瘀的川芎、三七之辈,活血通络的水蛭、土鳖虫之类,温肾散寒的附子、肉桂,益气之黄芪,以及温通走表之桂枝、细辛等,可随证选用。后期络病及脏,视何脏之虚而调补之。若内舍于肺者,合补肺汤治之;若内舍于脾者,合附子理中汤治之;若内舍于心者,合生脉饮治之;本病晚期,真阳亏耗者,应合参附汤加味。总之治疗本病选方用药,活血通络毋忘补气行气,补而不腻,温而不燥,祛邪不伤正,使阴阳调和,络脉畅达。

【参考文献1　史广宇,单书健主编.当代名医临证精华(皮肤病专辑).中医古籍出版社.第1版.1992.164~1662　卢君健主编.实用结缔组织病学.人民卫生出版社.第1版.1987.378~4033　蒋明,朱立平,林孝义主编.风湿病学(下册).科技出版社.第1版.1998.1063~1082】