= 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③肺动脉血管扩张剂：目前临床上应用的血管扩张剂有：钙离子拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素-l受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂等。钙离子拮抗剂：只有急性血管扩张药物试验结果阳性的患者才能应用钙离子拮抗剂治疗。对这类的患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂。基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类，基础心率较快的患者则选择地尔硫卓。开始应用从小剂量开始。在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年以上者还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。前列环素类药物：目前国内只有吸入性伊洛前列素上市。该药可选择性作用于肺血管。对于大部分肺动脉高压患者，该药可以较明显降低肺血管阻力，提高心排血量。半衰期为20～25 min，起效迅速，但作用时间较短。每天吸入治疗次数为6～9次。每次剂量至少在5～20μg。长期应用该药可降低肺动脉压力和肺血管阻力，提高运动耐量，改善生活质量。内皮素-l受体拮抗剂：内皮素-1主要由内皮细胞分泌，是一种强的内源性血管收缩剂。临床试验研究表明内皮素-l受体拮抗剂可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率。推荐用法是初始剂量62．5 mg，每日2次，连用4周，后续剂量125 mg，每日2次，维持治疗。该药已经被欧洲和美国指南认为是治疗心功能Ⅲ级肺动脉高压患者的首选治疗。其不良反应主要表现为肝损害，治疗期间应至少每月监测1次肝功能。5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非是一种强效、高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂。西地那非在欧洲被推荐用于治疗SSc相关的肺动脉高压，推荐初始剂量20 mg，每日3次。常见不良反应包括头痛、面部潮红等，但一般能耐受。一氧化氮：一氧化氮是血管内皮释放的血管舒张因子，具有调节血管张力、血流、炎症反应和神经传导等广泛的生物学作用。长期吸入一氧化氮可能对肺动脉高压有一定疗效，但仍需要进一步的随机对照试验以评估其安全性和有效性。（3）SSc相关肾危象：肾危象是SSc的重症。应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高血压。即使肾功能不全透析的患者，仍应继续使用ACEI。激素与SSc肾危象风险增加相关，使用激素的患者应密切监测血压和肾功能。    3.抗纤维化治疗    虽然纤维化是SSc病理生理的特征性表现。但迄今为止尚无一种药物(包括D青霉胺)被证实对纤维化有肯定的疗效。转化生长因子(TGF)-β在SSc的纤维化发病机制中起重要作用，但TGF-β拮抗剂对SSc纤维化是否有效尚有待进一步研究。     （1）SSc相关的皮肤受累：有研究显示甲氨蝶呤可改善早期弥漫性SSc的皮肤硬化，而对其他脏器受累无效。因此，甲氨蝶呤被推荐用于治疗弥漫性SSc的早期皮肤症状。其他药物如环孢素A、他克莫司、松弛素、低剂量青霉胺和静脉丙种球蛋白(IVIG)对皮肤硬化可能也有一定改善作用。     （2）SSc的间质性肺病和肺纤维化：环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病，环磷酰胺冲击治疗对控制活动性肺泡炎有效。近期的非对照性实验显示抗胸腺细胞抗体和霉酚酸酯对早期弥漫性病变包括间质性肺病可能有一定疗效。另外，乙酰半胱氨酸对肺间质病变可能有一定的辅助治疗作用。    4.其他脏器受累的治疗SSc的消化道受累很常见。质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。胃平滑肌萎缩可导致胃轻瘫和小肠运动减弱，促动力药物如甲氧氯普胺和多潘立酮可用于治疗SSc相关的功能性消化道动力失调，如吞咽困难、胃食管反流性疾病、饱腹感等。胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长，治疗可使用抗生素，但需经常变换抗生素种类，以避免耐药。（二）中医药治疗近20年中医药治疗本病有较多报道，采用方法多为辨证选用中成药、中药汤剂、中药熏洗等。1.中成药（1）积雪苷片：主要成分为积雪草总苷，每次2-4片，每日3次。或积雪苷霜软膏外用，每日2-3次。报道有抑制胶原增生作用。（2）薄芝片：本品为多孔菌科灵芝属薄盖灵芝菌经深层培养所得的发酵液制成的浸膏片。口服，一次3-4片，一日2-3次。或薄芝糖肽注射液4ml，静脉注射，每日1次。报道有调节免疫功能和胶原代谢作用。（3）丹参制剂：国内较多丹参制剂，用于本病有血瘀证患者。（4）大黄蜇虫丸：每次1丸，每日3次。用于瘀血阻络较重患者。（5）十全大补丸：每次1丸，每日3次。用于气血双亏患者。（6）灯盏细辛注射液：一次20～40ml，静脉注射，一日1次。有活血祛瘀、通络止痛功效。2.辩证组方治疗：目前中医药治疗本病的主要治则为益气健脾、温阳散寒、养血活血、化瘀通络。本病病情轻重相差悬殊，症状复杂，不同阶段的病理机制不同，所以不同患者以及疾病的不同阶段辩证不同，在疾病早期，如果有皮肤肿胀发红，病情进展，此时应以辛凉解表、清热解毒、养阴凉血、祛痰化湿为主，可选用桑叶、蝉衣、菊花、连翘、虎杖、生地、丹皮、玄参、槐花、地骨皮、海桐皮、大小蓟、半夏、胆星、竹茹、丝瓜络等药；在硬化期，可在活血化瘀的基础上加用或选用软坚散结药物，如山慈菇、三棱、莪术、海藻、昆布、瓦楞子等；萎缩期多有脏腑受累，此时扶正为主，辅以祛邪，以温阳补肾、益气健脾、活血通络为主要治则。应该指出的是系统性硬化症患者绝大部分为脾肾阳虚体质，即使临床见到皮肤红肿热等症状，也多是由于脾肾阳虚，运化水湿不利，郁而化热，少数存在湿热之邪阻络、血瘀化热、阴虚内热等因素，此时应加用清热化湿、养阴活血之品。络脉病变贯穿本病始终，络脉病变主要包括络脉瘀阻、络脉绌急和络息成积三个证型，活血化瘀仅是通络治则之一，还包括温经通络、益气通络、辛味通络、虫类通络、藤类通络、化痰通络、祛湿通络、养荣通络、理气通络等方法，临床用药加上一些虫类药(如水蛭、土鳖虫、穿山甲、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等)会明显提高疗效。本病内脏累及较多，应结合脏腑辩证。累及内脏主要治疗思路是扶正祛邪、调理气机、顾护脏器功能。间质性肺炎及肺纤维化主要病机是肺肾亏虚、痰瘀阻络、肺失宣降，治则为健脾化痰、补肾纳气、宣肺止咳、化瘀软坚；消化道累及主要病机为阳微浊踞、络气虚滞，治则为温阳益气、软坚散结、理气通络；雷诺征及血管炎主要病机为虚滞遇寒、脉络绌急，治则为益气养血、温阳散寒、搜风通络、解痉缓急。皮肤症状和关节挛缩是该病主要症状之一，中药外治方法（包括中药药浴、药膏、离子导入等）是更有针对性和直接的治疗方式。外治之理即内治之理，组方时在辨证的基础上可加入中西药透皮吸收药物。